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    お客様情報

    お客さま番号
    (検針票またはガス料金のお知らせハガキをご覧ください)
    ご契約者名
    ご契約者名 フリガナ
    電話番号 - -
    (※日中連絡の取れる電話番号をご記入ください。)
    メールアドレス

    ガスを止める日時(ご希望日時)

    ●2019年04月29日 から3か月先までの申込が可能です。(※本日より一週間後からの日にち選択となります。)
    ●閉栓作業時間は9:00から17:00の間でお選びいただけます。


    (※本日より一週間後からの選択となります。)
    時間

    【お客様へのお願い】

    ●受付いたしましたら、担当の営業所より確認の為、電話をさせて頂きます。受付メールが届かない場合、正しく送信されていない場合がありますので、お手数ですが、再送信していただくか当社に直接ご連絡ください。
    ●最終的な時間調整は電話での打合せにて決定させて頂きます。
    ●閉栓時にはガス料金を現金で精算させていただきます。