※印は必須項目

    お客様情報

    お客さま番号 ※
    （検針票またはガス料金のお知らせハガキをご覧ください）
    ご契約者名 ※
    ご契約者名 フリガナ ※
    ご使用中の住所 ※
    電話番号 ※ - -
    （※日中連絡の取れる電話番号をご記入ください。）
    メールアドレス ※

    ガスを止める日時（ご希望日時）

    ●2024年04月27日 から3か月先までの申込が可能です。（※本日より一週間後からの日にち選択となります。）
    ●閉栓作業時間は9:00から17:00の間でお選びいただけます。

    日 ※
    （※本日より一週間後からの選択となります。）
    時間 ※

    【お客様へのお願い】

    ●受付いたしましたら、担当の営業所より確認の為、電話をさせて頂きます。受付メールが届かない場合、正しく送信されていない場合がありますので、お手数ですが、再送信していただくか当社に直接ご連絡ください。
    ●最終的な時間調整は電話での打合せにて決定させて頂きます。
    ●閉栓時にはガス料金を現金で精算させていただきます。