※印は必須項目

    お客様情報

    ご契約者名 ※
    ご契約者名 フリガナ ※

    ガスご使用の住所

    郵便番号 ※ -
    住所、アパート名、部屋番号 ※
    電話番号 ※ - -
    （※日中連絡の取れる電話番号をご記入ください。）
    メールアドレス ※
    （※お手続き完了後に確認メールをお送りします）
    立会者・お名前 ※
    訪問前連絡 ※

    ガスを開ける日時（ご希望日時）

    ●2024年10月21日 から3か月先までの申込が可能です。（※本日より一週間後からの日にち選択となります。）
    ●開栓作業時間は9:00から17:00の間でお選びいただけます。
    ※17:00以降をご希望の場合は、お電話でお問い合わせください。
    ※日・祝日は17:00までの作業となります。
    ●当日の受付状況によってはご希望日時にお伺い出来ない場合もあります。その場合はご連絡致しますのでご了承ください。

    日 ※
    （※本日より一週間後からの選択となります。）
    時間 ※
    申込書をご希望の方はチェックしてください。

    【お客様へのお願い】

    ●受付いたしましたら、担当の営業所より確認の為、電話をさせて頂きます。受付メールが届かない場合、正しく送信されていない場合がありますので、お手数ですが、再送信していただくか当社に直接ご連絡ください。
    ●最終的な時間調整は電話での打合せにて決定させて頂きます。
    ●契約書にご捺印を頂きます。印鑑をご準備ください（ゴム印不可）